Entienda la terminología del seguro dental

Las siguientes definiciones pueden variar según el estado. Revise su póliza cuidadosamente.

A

Cargos aceptados (Accepted Fee)

El monto que acuerda aceptar el proveedor a cargo en concepto de pago total por los servicios prestados.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés)

La ACA es la ley de reforma integral del Mercado de seguros de salud, promulgada en marzo de 2010. Las disposiciones de la ACA aseguran a los estadounidenses el acceso a un seguro de salud integral a un precio razonable.

B

Periodo de espera de beneficio (Benefit Waiting Period)
El periodo de tiempo de inscripción continua que un afiliado debe completar antes de que ciertos procedimientos dentales se vuelvan beneficios cubiertos.
Beneficios, dentro de la red o fuera de la red (Benefits [In-Network or Out-of-Network])

Los montos que Dentegra pagará por los servicios dentales en virtud de esta póliza. Los beneficios dentro de la red son los cubiertos por esta póliza y ofrecidos por un proveedor de Dentegra. Los Beneficios fuera de la red son los cubiertos por esta póliza pero ofrecidos por un proveedor que no es de Dentegra.

C

Año calendario (Calendar Year)

El periodo de tiempo que comienza el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre.

Formulario de reclamación (Claim Form)

El formulario estándar para presentar una reclamación o solicitar un presupuesto previo al tratamiento..

D

Deducible (Deductible)

Un monto en dólares que un afiliado y/o su familia (en caso de cobertura familiar) debe pagar por ciertos servicios cubiertos antes de que Dentegra comience a pagar el beneficio.

Dentista de Dentegra PPO* (Dentista de Dentegra) (Dentegra PPO Dentist* [Dentegra Dentist])

Un proveedor que tiene contrato con Dentegra y acuerda aceptar el cargo contratado de Dentegra como pago total por los servicios prestados en un plan PPO. Un proveedor de Dentegra también acepta regirse por las normas administrativas de Dentegra.

Cargo contratado del proveedor de Dentegra PPO (Cargo contratado del proveedor de Dentegra) (Dentegra PPO Provider's Contracted Fee [Dentegra Provider Contracted Fee])

El cargo por cada procedimiento único que un proveedor de Dentegra aceptó por contrato como pago total por tratar a los afiliados.

Afiliado dependiente (Dependent Enrollee)

Un dependiente elegible afiliado para recibir beneficios.

E

Fecha de vigencia (Effective Date)

La fecha en la que comienza el plan. La fecha es proporcionada en su Resumen de beneficios.

Dependiente elegible (Eligible Dependent)
Un dependiente del afiliado principal o pareja doméstica elegible para acceder a los beneficios.
Afiliado (Enrollee)

Una persona que presentó una solicitud para esta póliza de seguro dental ("afiliado principal") o un dependiente elegible ("afiliado dependiente") inscrito para recibir los beneficios. También se lo puede llamar "paciente".

Mercado de seguros de salud (Exchange/Exchange Marketplace/Health Care Exchange)

Conocido como Mercado de seguros de salud (Marketplace). Un Mercado de seguros de salud es un mercado de seguros con aval federal o estatal en el que los individuos y las empresas pueden comparar y contratar planes dentales y de salud calificados.

H

Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) / Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos/CMS (Health and Human Services/HHS/U.S. Department of Health and Human Services/CMS)

Se trata de la agencia federal que supervisa la implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

 Mercado de seguros de salud

Un Mercado de seguros de salud es un mercado de seguros con aval federal o estatal en el que los individuos y las empresas pueden comparar y contratar planes dentales y de salud calificados.

M

valor máximo asignado en el contrato (Maximum Contract Allowance)

El reembolso de acuerdo al plan de beneficios del afiliado contra el que Dentegra calcula su pago y la obligación financiera del afiliado. Sujeto a ajustes por dificultad extrema o circunstancias inusuales, el valor máximo asignado en el contrato para los servicios provistos por 1) un proveedor de Dentegra son los cargos presentados o el cargo contratado del proveedor de Dentegra, el monto que sea inferior; o 2) un proveedor que no es de Dentegra son los cargos presentados o el cargo contratado del proveedor de Dentegra para un proveedor de Dentegra en la misma región geográfica, el monto que sea inferior.

N

Proveedor que no es de Dentegra (Non-Dentegra Provider)

Un proveedor que no es un proveedor de Dentegra, no tiene obligación contractual de cumplir las normas administrativas de Dentegra y no aceptó los cargos contratados de Dentegra.

O

Periodo de inscripción abierta (Open Enrollment)

El periodo de tiempo durante el cual los individuos y empresas pueden incribirse en planes a través de su mercado de seguros estatal o federal.

P

Pagos del paciente (Patient Pays)

La porción de los servicios que debe pagar el afiliado, y que se calcula como la diferencia entre el monto que aparece en los cargos aceptados y la porción que figura como "Pagado por Dentegra" en el resumen de reclamaciones, cuando se procesa una reclamación.

Póliza (Policy)

Este contrato de seguro emitido y entregado al afiliado. Incluye la solicitud, cualquier enmienda adjunta y sus apéndices.

Nivel de beneficios de la póliza (Policy Benefit Level)

El porcentaje de valor asignado en el contrato que Dentegra pagará una vez cubierto el deducible.  

Término de la póliza (Policy Term)

El periodo durante el cual tiene vigencia la póliza.  

Año de la póliza (Policy Year)

Los 12 meses que comienzan en la fecha de vigencia y cada periodo posterior de 12 meses a partir de allí.

Presupuesto previo al tratamiento (Pre-Treatment Estimate)

Una estimación de los beneficios cubiertos por esta póliza por los servicios propuestos, bajo la asunción de que la persona es un afiliado elegible.

Prima (Premium)

El monto que debe pagar el afiliado según consta en el resumen de beneficios.

Afiliado principal (Primary Enrollee)

El individuo asegurado en este plan para recibir los beneficios.

Código de procedimientos (Procedure Code)
El Nomenclador Dental Actual (CDT, por sus siglas en inglés) que la Asociación Dental Americana asigna a un procedimiento único.  
Valor asignado del programa (Program Allowance)

El monto determinado por un nivel percentil establecido de todos los cargos para dichos servicios por proveedores con profesiones similares que se encuentran en la misma área geográfica.

Proveedor (Provider)
Persona con la licencia correspondiente para practicar la odontología cuando y donde se proporcionan los servicios. Un proveedor también puede ser una sociedad de servicios dentales, una corporación profesional de prestadores de servicios dentales o una clínica odontológica.

S

Procedimiento único (Single Procedure)

Un procedimiento dental que se asigna a un número CDT© por separado.

Programa de opciones de seguros de salud para pequeñas empresas (SHOP, por sus siglas en inglés)

SHOP es cada uno de los Mercados de seguros de salud del estado para pequeñas empresas.

Independientes

Un plan independiente se refiere a los beneficios ofrecidos de manera individual y separados de otra cobertura, como la de seguro médico.

Cargos presentados

El monto que el proveedor factura e ingresa a una reclamación por un procedimiento en particular.